« Lorsque le patient est pris dans l’espace problème, il se dissocie et ne perçoit plus ses ressources », nous dit ici l’auteur. Tout l’enjeu pour le thérapeute sera alors de faire entrevoir au patient l’espace solutions, où il pourra renouer avec ses ressources. La stratégie consiste à le réassocier dans la relation et l’installer dans une nouvelle vision de lui-même, en usant de formules leviers comme « si je vous comprends bien... » et le « malgré tout... ».

En thérapies brèves systémiques, on distingue deux ensembles, ou deux groupes, que l’on appelle également « espaces » : l’espace problème et l’espace solutions. Les deux espaces peuvent être conçus comme n’ayant que très peu de lien ou de surface en commun. Il est possible également de percevoir ces deux espaces comme étant structurés par deux logiques différentes. Afin de préciser de quelle logique il est question, il est possible de distinguer l’espace problème comme étant structuré par des processus de type dissociatif où le sujet ne parvient plus à se réassocier, où il est entièrement capté par le problème et ne parvient pas à s’en dégager. Ce que nous enseigne le travail de Julien Betbèze, c’est que, le plus souvent, le sujet lutte contre le problème, mais comme il le perçoit comme constitutif de son identité, le sujet en vient à lutter contre lui-même :

1. lutte contre ses ressentis sensoriels en rapport avec le problème ;
2. lutte par la pensée sous forme de ruminations ;
3. lutte par les actions sous la forme de gestes automatiques qu’il ne reconnaît pas comme son initiative propre.
Le plus souvent, cette lutte épuise le sujet, et il finit par se sentir seul au monde, isolé par les effets du problème dans sa vie, il a le sentiment de faire l’expérience d’une vie où personne ne le comprend, ou bien celle d’une vie où personne ne parvient à le rejoindre.
L’autre espace est caractérisé par une tout autre logique. Cet espace est structuré par des processus de dés-association et de réassociation. Dans les moments de dés-association, le sujet parvient à mobiliser ses ressources relationnelles, afin de surmonter les problèmes qu’il rencontre. Pour y parvenir, se met en place un processus plus ou moins volontaire : le sujet puise dans ses expériences passées (comme des apprentissages, par exemple) et trouve analogiquement une manière constructive de surmonter le problème. Lorsque la situation est bloquée, il perçoit qu’il peut mobiliser un tiers dans son environnement proche (tiers soutien) ou un tiers internalisé (tiers sécure, par exemple) afin de la débloquer.
La force de cette conception est de ne pas confondre ce qui relève du problème de ce qui relève des solutions. Cela constitue alors un levier, comme un pied-de-biche, qui parviendrait à soulever le lourd fardeau que constitue le problème afin de percevoir, en dessous, certaines exceptions à ce problème, qui constituent l’espace solutions. En cela, toutes les approches des thérapies brèves sont orientées vers les solutions, y compris les approches stratégiques et narratives. Concrètement, en thérapie, le thérapeute peut poser des questions sur ces deux espaces distincts, en sachant dans quel espace il se situe et s’oriente.

Les questions sur l’espace problème sont connues :
- Quel est le problème ?
- Depuis quand est-il apparu ?
- Comment se manifeste-t-il ? etc. Il est d’ailleurs conseillé d’explorer l’espace problème avant de passer à l’espace solutions de manière à ce que le patient se sente compris et entendu. On prend donc soin de délimiter le territoire du problème ou de la plainte, d’en repérer les frontières et de restituer les différents thèmes qu’a pu exprimer le sujet en introduisant la question par une formule introductive comme « si je comprends bien... ». Dans un second temps, les questions vont porter sur l’espace solutions (que l’on peut appeler « espace ressources » également), en utilisant un articulateur, ce puissant levier, mis en évidence par Alain Vallée, qui est le « malgré tout ».

Cela donne : « sans oublier ce qui vous amène et l’ensemble des problèmes que vous avez décrit, malgré tout... »
- Comment parvenez-vous à faire face ?
- Quelles sont les situations actuelles qui se passent bien, même minimes ?
- Quelles sont les choses qui fonctionnent encore ? Par exemple, dans une séance de thérapie, un père de famille séparé de sa femme explique qu’il n’a plus goût à rien, qu’il déprime et qu’il ne sait plus quoi faire. Voici le dialogue qui s’amorce :

- Thérapeute : « Sans oublier les difficultés que vous me décrivez, quelles sont les petites choses que vous parvenez à faire, malgré tout ?

- Patient : Parfois je me force, j’arrive à me mettre à faire à manger pour mes enfants quand ils sont chez moi.
- Th. : Pouvez-vous me décrire ce moment ? » Dans les approches orientées solutions, le thérapeute va chercher à poser majoritairement des questions sur l’espace solutions, l’espace dans lequel il existe des exceptions au problème que le patient traverse. Toutefois, une question du thérapeute dans l’espace solutions peut obtenir une réponse du patient dans l’espace problème.
- Th. : « Pouvez-vous me décrire ce moment d’exception (question du thérapeute sur l’espace solutions) ?
- P. : Je crois que ça va être difficile, tant je souffre actuellement de cette séparation (réponse du patient dans l’espace problème) ? L’enjeu est de ne pas se décourager, de bien percevoir où se situe la réponse et de reprendre tranquillement :
- Th. : Je comprends que la séparation soit particulièrement difficile pour vous. Si vous me le permettez, je serais toutefois très intéressé d’apprendre ce qui se passe quand vous êtes dans ce moment d’exception ? » Cette distinction des deux espaces, l’un ressource, l’autre problème, suppose de définir ce que l’on entend par le terme de « ressource ». En effet, qu’est-ce qu’une ressource ? La ressource est une expérience vécue du sujet telle qu’elle a contribué à construire la vie du sujet. Cette construction s’est nécessairement faite à partir de la relation. Il en est ainsi dans la transmission et dans les apprentissages, par exemple. Cette démarche peut être illustrée par le travail avec un patient de 45 ans qui est avocat et qui souffre d’un fort sentiment de manque de légitimité. Il est en arrêt maladie depuis plusieurs mois pour « burn-out » et il cherche à reprendre le travail sans retomber dans les travers du passé.

- P. : « J’ai des envies de reprendre le travail. Mais je me demande si c’est pour les bonnes raisons. Est-ce que ce ne serait pas parce que je m’ennuie ? Je me demande aussi si reprendre le travail est une bonne idée. Je me demande comment je le vivrais si ça devait ne pas bien se passer et que ce soit comme avant. Et il y a aussi la question de la légitimité : j’ai le sentiment de ne jamais me sentir légitime depuis que j’ai commencé mon travail d’avocat.

- Th. : Pouvez-vous m’en dire davantage sur la légitimité ? Cette question est intentionnellement orientée dans l’espace problème afin de rejoindre le patient dans sa perception singulière de la légitimité et également sur un registre affectif d’exploration personnelle de son expérience d’absence de légitimité.

- P. : Depuis que j’ai commencé mon métier d’avocat, j’ai le sentiment qu’il y a eu une course à la légitimité chez moi. Lors de ma première année d’exercice d’avocat, je ne me sentais pas légitime. Je n’ai pas fait des études de droit. J’avais fait Sciences Po et j’avais le sentiment d’avoir des lacunes. Ce sentiment est resté très longtemps. J’avais l’impression que les autres savaient et que, moi, je manquais de connaissances. Lorsque les gens me disaient que tout allait bien, lorsqu’on m’envoyait des signaux positifs de validation, je ne les entendais pas.

- Th. : Dites-moi si je me trompe : à vous entendre, vous semblez être dans la situation de quelqu’un qui aurait dû se sentir légitime, qui a fait tout pour l’être, qui a travaillé, qui a obtenu des résultats dans son travail, qui a été reconnu par ses pairs qui ont envoyé des signaux positifs de validation. Mais cette légitimité n’est jamais venue. Je me demandais simplement si cette légitimité ne vous aurait pas été confisquée ? »

Pour introduire cette question, le choix est fait de reprendre les thèmes évoqués par le patient et utiliser ses propres mots. La question repose sur l’intuition du thérapeute selon laquelle le patient se compare toujours à quelqu’un, une personne qu’il estime être plus compétente que lui, au-dessus de lui. Il s’agit d’une intuition ou d’une piste que le thérapeute explore à partir de sa propre expérience. La qualité de cette piste va dépendre, et dépendra toujours, de la réponse du patient. Autrement dit, lorsque le thérapeute est traversé par une intuition, l’important est de vérifier si elle déploie quelque chose chez le patient ou pas. Si ce n’est pas le cas, on peut tout aussi bien repartir sur un questionnement classique.

Pour lire la suite du Hors-Série 20 de la Revue Hypnose et Thérapies Brèves sur les Questionnements Thérapeutiques....

Psychologue clinicien. Psychologue en libéral. Psychologue en ITEP (Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique). Formateur en hypnose ericksonienne à l’Institut Milton Erickson de Nantes (ARePTA), à la Faculté de Psychologie de Nantes et au DU d’Hypnose. Superviseur.

06 / Éditorial Le questionnement thérapeutique Favoriser le processus de créativité et faire émerger de nouvelles histoires J. Betbèze

08 / Avant-propos Le questionnement, outil de relation et de coopération W. Martineau

10 / En couverture Adrien Nuguet Le Tarot de la danse S. Cohen 


12 / Questionnement stratégique J.-A. Malarewicz

22 / Sur le chemin du pardon Stratégies pour faire la paix avec le passé R. Milanese 


34 / Comment pourriez-vous aller plus mal ? Une question paradoxale dans la dépression pour « regonfler les pneus et reprendre la route » P. Jeanne-Julien


44 / Le questionnement stratégique de Palo Alto N. Koralnik 


56 / Le questionnement dans le modèle de Bruges M.-C. Cabié 


66 / « Il nous faudrait un miracle » Spécificités du questionnement narratif dans la question miracle E. Malphettes

78 / Percevoir les ressources, malgré tout, en orientation solutions A. Zeman

93 / Que ressentez-vous maintenant dans le corps ? « Viens, j’t’emmène au vent… » L. Fodorean et C. Gentric

104 / Questionner un lombalgique chronique D. Megglé


114 / Le questionnement en TLMR De l’art de questionner à la transformation des mondes traumatiques E. Bardot

122 / Le questionnement narratif en alcoologie Quand l’histoire compte autant que la boisson G. Ostermann

138 / Quelles sont les questions pouvant guider une séance de mouvements alternatifs ? W. Martineau

Illustrations du numéro: Adrien NUGUET

On a parlé de maladie dépressive... et introduit le syndrome dépressif majeur en différenciant diverses formes en fonction de l’intensité, de la récurrence ou de signes cliniques associés. Elle peut être aussi : - Endogène ? Avec peut-être une origine génétique ou un caractère saisonnier. - Conjoncturelle ? Dans un contexte social ou somatique (épuisement, maladie somatique). - Conflictuelle ? Répondant à un moment d’escalade relationnelle (problème conjugal, familial ou professionnel). - Identitaire ? Par perte des valeurs ou des possibilités ou des références qui construisaient l’identité. - Existentielle ? Quand le sens de la vie ou les valeurs qui y sont liées sont mis en doute.

Quelle approche psychothérapique ?
Les approches psychothérapiques brèves peuvent être plurielles mais l’objet de cet article est d’insister sur les stratégies thérapeutiques adaptées au type de dépression, même si elles ne s’excluent pas de par leur nature. Cette typologie est moins sémiologique que fonctionnelle, comme on le verra. L’approche solutionniste, l’approche narrative et l’approche stratégique sont ainsi des outils tout à fait complémentaires. Après un bref descriptif des unes et des autres et de la spécificité de leur apport, nous nous attacherons à décrire les principaux systèmes qui alimentent la mécanique dépressive et l’effondrement thymique. Pour chacun d’entre eux nous analyserons le mode de fonctionnement du système perception/réaction, ses conséquences, les tentatives de solution les plus utilisées et l’orientation thérapeutique qu’on pourra en déduire – le thème thérapeutique Bien sûr, nous ne pouvons donner dans un court exposé le modèle de rhétorique propre à la thérapie stratégique, entre autre la subtilité du questionnement ou des images métaphoriques destinées à recadrer la rigidité de ce système. Ce texte apparaîtra comme un plan permettant au thérapeute une orientation en fonction des différentes situations rencontrées. L’approche solutionniste Elle constitue sans doute le meilleur moyen de savoir ce qu’attend la personne : l’objectif décrit par le patient, une fois le problème résolu qui indique en creux la mécanique dépressive en jeu. Les pistes utilisables ont un point commun : c’est celui de sauter l’obstacle en invitant l’imaginaire à créer un futur délivré du problème dans une hypnose conversationnelle d’anticipation. La question miracle (De Shazer), la baguette magique (Dr Milton Erickson), le comme si sont autant de moyens créatifs destinés à placer le patient dans un autre contexte ouvrant une porte sur le futur. La recherche des exceptions (ressources) et le questionnement à échelles graduant l’évolution ou les changements (les différences) sont d’autres outils qui concrétisent les potentialités du sujet. étant à l’opposé de celui des tentatives de solution – en donnant quelques exemples de tâches.

L’approche narrative
L’externalisation du problème est un bon moyen de sortir d’une maladie identitaire mais en choisissant précisément la cible... qui active le vécu dépressif (les sentiments de culpabilité, d’infériorité, d’abandon, de vide, le perfectionnisme, la rivalité, etc.). Puis on aura soin de rechercher « l’absent mais implicite » – ce qu’on ne voit pas mais qui est toujours présent derrière chaque situation – qui constitue un recadrage du problème facilitant la diminution de la lutte. En bon investigateur, le thérapeute tissera la vie en enrichissant les perceptions par la recherche des relations importantes (« re-membering »), le sens des actions (les occurrences uniques), des intentions... On pourra aussi découvrir avec le patient les stratégies de la dépression comme celles-ci : - Oublier le présent : remémoration du passé (ruminations) ; anticipation d’un avenir sombre : prophétie auto-réalisante. - Oublier les besoins au profit des devoirs. - Oublier les autres (la réciprocité des relations). Et travailler avec chacune pour obtenir un recadrage d’attitude, voire de comportement.

On pourra aussi rechercher les alliés de la dépression. Il en est de multiples qu’on s’attache à découvrir avec le patient pour amener un regard distancié vis-à-vis du mode de fonctionnement habituel qui enferme dans la dépression. On peut citer : la scrupulosité, l’envie, la rivalité, le sentiment d’échec social, la soumission au regard des autres, les impératifs sociétaux, etc. On voit les multiples possibilités de ces conversations narratives qui peuvent faciliter l’introduction de stratégies par les recadrages qu’elles opèrent. L’approche stratégique Elle va définir un type de problème et pour chaque type défini, un type de solution. Elle est moins issue de la psychopathologie que du mode de fonctionnement propre à chaque dépression. Il convient de comprendre la façon dont se forme la pathologie et de connaître l’objectif initial. Deux variables seront à déterminer pour comprendre le type de dépression : ce sont le système de perception/réaction et la manière dont se maintient le problème. Car, c’est ce que fait le sujet (ses tentatives de solution) pour contrôler le problème qui l’entretient. C’est de ce qui est observé que le thérapeute déduira une stratégie thérapeutique destinée à enrayer le système qui entretient la pathologie. Un recadrage subtil est capital pour faire en sorte que le patient renonce à ses tentatives de solution et le thérapeute utilise souvent des images fortes, des métaphores qui modifient la vision initiale du patient.
La tâche thérapeutique constitue souvent la conclusion de l’entretien. Elle est parfois paradoxale et est destinée à modifier le fonctionnement habituel du sujet en le faisant accéder à une expérience différente après laquelle le problème ne peut plus être perçu de la même manière. Son mode de prescription est subtil et découle du recadrage effectué précédemment pour emporter la conviction du sujet.

Quelle vision peut-on avoir de la dépression ?
C’est une triple panne :
- désir ;
- plaisir ;
- volonté (d’agir)… énergie… pouvoir. Ce qu’on traduit en clinique par l’anhédonie, l’anesthésie affective et le ralentissement psychomoteur. Le désir et le plaisir ne se commandent pas. On peut seulement intervenir sur l’action minimale possible qui fera une différence (solutionnisme).
Souvent issue de plusieurs types de grands conflits parfois associés :
- devoir/vouloir ;
- devoir/pouvoir ;
- vouloir/pouvoir ;
- désir/pouvoir ;
- désir/devoir.

De telle façon que :
- si l’importance du devoir (ou devoir et vouloir) est supérieure à celle du pouvoir, il constitue une contrainte, voire une culpabilité ;
- si le vouloir est supérieur au pouvoir, cela se traduit par un sentiment d’insuffisance ou d’infériorité (pas à la hauteur), un sentiment d’impuissance et même de honte ;
- si le désir est supérieur au pouvoir du sujet d’y répondre (comme dans la séduction ou dans l’ambition professionnelle), cela s’accompagne d’une souffrance parfois obsédante, volontiers dépressive. Bien sûr, si le désir prend le pas sur le devoir, on sort de la dépression pour rejoindre son envers dans l’exaltation maniaque avec la recherche du plaisir immédiat et la perte des limites.

En regard du problème, on recherchera le positionnement du sujet.
Est-il déprimé de lui-même ou/lui-même ?
- « sa » nature (défaut, limites, hérédité, biologie) ;
- « sa » vie (accident, perte, maladie, deuil).
Est-il déprimé/entourage immédiat (« dettes » et ressentiment, faute, rivalité, conflit…) ?
Est-il déprimé/société (rupture entre le modèle et la réalité, écart entre soi et ses valeurs) ?

La dépression est une sorte de victimisation qui s’accompagne toujours d’une perte (ou d’un manque) de pouvoir vis-à-vis de soi, vis-à-vis des autres (qui s’accompagne alors d’une perte de lien), ou vis-à-vis de l’environnement ou de la société (qui pose alors la question de la perte du sens).

Le tableau suivant schématise les différentes dépressions en fonction de la position du patient, du lien en cause et des besoins relationnels essentiels à ce moment du parcours de vie.

Quelles sont les grandes thématiques retrouvées le plus souvent dans la dépression ?

Voici une liste de thèmes qui activent la dépression. Parfois la dépression peut se mobiliser sur plusieurs de ces thématiques dont certaines peuvent se raccorder l’une à l’autre, enfermant encore plus le sujet dans un vécu péjoratif. Il faudra alors démonter chacun des systèmes repérés en coopération avec le patient. Nous décrirons de façon schématique chaque système de perception/ réaction, « moteur » de la dépression, en tâchant de donner quelques pistes dont certaines peuvent se retrouver dans des ouvrages de thérapie stratégique comme ceux de Giorgio Nardone. Le cadre de ce texte ne permet pas de détailler ces différentes thématiques ni de donner des exemples cliniques. En voici quelques-unes. Nous exposerons pour chacune le discours interne du patient (ses croyances), ses tentatives de solutions, les conséquences et l’orientation thérapeutique telle qu’elle peut se déduire de ce schéma fonctionnel.

- Devoir
- Impuissance
- Faute
- Perte
- Choix
- Souffrance
- Peur
- Conformité
- Ressentiment
- Echec
- Absence de reconnaissance
- Sens de la vie.

Le devoir (/autres, monde)
Discours interne : tu dois… il faudrait que…
Tentative de solution : « toujours plus ».
Conséquences : plus le devoir augmente, plus le désir diminue et plus la personne perd le pouvoir de réalisation. L’échec vis-à-vis du devoir (fantasmé) ou l’écart croissant/idéal alimente la dépression.

Orientation thérapeutique
- Savoir percevoir le désir de répondre avant d’agir (est-ce que je le désir ou est-ce que le devoir me contraint ?) en vue d’augmenter la liberté (le libre-arbitre).
- Admettre ses limites quand le devoir s’impose (les différences entre désir/devoir/pouvoir).
Tâche : pousser la logique du devoir jusqu’à l’absurde.
L’impuissance (/soi-même)
Discours interne : je n’y arriverai pas… à quoi bon… quand je fais quelque chose, rien ne change… je n’y peux rien…
Tentative de solution : « à quoi bon… surtout ne rien faire ».
Conséquences : le cercle vicieux : immobilité, paralysie de l’action ; baisse du désir de changement ; moins d’action, et moins de pouvoir.

Orientation thérapeutique
- Faire le pari de faire une petite chose chaque jour (une différence), accessible, mesurable (échelle).

- Observer ce qui a été réalisé (pour sortir du sentiment d’immuabilité de l’impuissance).
- Recadrer les limites (entre toute-puissance et impuissance – le tout ou rien). La faute (/autres, monde)
Discours interne : c’est de ma faute… je n’aurais pas dû…
Tentative de solution : mea culpa et expier.
Conséquences : évitement ; retrait ; punition.

Orientation thérapeutique
- Accepter la faute.
- Recadrer la faute (si fantasmatique) sans la nier.
- Traverser la douleur.
- Trouver une tâche réparatrice.

... personne ne comprend combien je souffre...

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Chef du pôle Psychiatrie et Santé mentale du CHU de Nantes. Formation à l’hypnose, EMDR, TOS, thérapie narrative et thérapie stratégique. Expérience de l’urgence et des situations de crise et du psychotraumatisme. Exercice actuel en psychiatrie de secteur (CMP et unités d’hospitalisation). Formateur au sein de l’AREPTA-Institut Milton Erickson de Nantes. Coordonnateur du DU Hypnose et Communication thérapeutique de la faculté de Médecine de Nantes.

Cet ouvrage de 228 pages analyse la dépression et les traitements de cette maladie qui frappe à un moment ou à un autre, selon l’OMS, 15% de la population mondiale de 15 à 75 ans. Les dix neufs auteurs qui contribuent à ce hors-série témoignent chacun à sa manière d’un savoir-faire en matière de prise en charge des patients déprimés. Loin des thérapies standardisées et de l’utilisation des psychotropes, ils montrent la singularité de chaque séance et invitent le lecteur à s’étonner, réfléchir et expérimenter pour sa propre pratique. Catherine Leloutre-Guibert a coordonné ce hors-série avec Sophie Cohen, rédactrice en chef.

Sommaire :

- Douleur chronique et dépression. D. Le Breton

- La dépression : un trouble attentionnel ? J.-M. Benhaiem

- La grossesse, le devenir parent. H. Saulnier

- Attitudes paradoxales. V. Torres-Lacaze et G. Delannoy

- Plutôt que la drogue. D. Roberts

- Naître dans la dépression maternelle. E. Bardot

- Le deuil au pays de l’individualisme. J. Betbèze

- L’hypnose dans la dépression du sujet âgé. M. Floccia, S. Lagouarde et M. Le Rudulier

- Un exemple de la thérapie stratégique. D. Vergriete

- Le médecin généraliste face à un patient dépressif. P. Le Grand

- Trois questions pour créer des petits bonheurs. M.-C. Cabié

- L’hypnose pour reprendre vie. C. Leloutre-Guibert

- Mémoire du futur. M. Nannini

- Stratégies thérapeutiques dans la dépression. W. Martineau

- Dermatoses chroniques. V. Bonnet

- Antidépresseurs, un long sevrage. C. Virot



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