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Sevrage tabagique, en consultation d’anesthésie et au-delà : place de l’hypnose.


Dr Marc Galy. Cette question est importante dans la prise en charge des patients chirurgicaux car le tabagisme actif est source de morbi-mortalité en postopératoire. Les formes de la prise en charge de ces patients restent complexes. Dans une approche médico-chirurgicale du traitement de la pathologie rencontrée, l’hypnose est l’un des éléments



Riche d’une expérience d’anesthésiste de plus de vingt ans en chirurgie vasculaire, je vais dégager quelques lignes de prise en charge.



La pathologie : le contexte

De nombreuses pathologies sont induites et entretenues par l’exposition tabagique. Bien évidemment la pathologie vasculaire, cancéreuse mais aussi la bronchopneumopathie chronique et le diabète en sont quelques exemples. Certaines de ces pathologies révèlent d’un traitement chirurgical. Ce traitement est invasif ou peu invasif. Par exemple en pathologie vasculaire, il peut être endovasculaire, chirurgical ou combiné en fonction des lésions.

Notons dès maintenant que certains de ces traitements peuvent être réalisés assez rapidement voire en urgence, ce qui laisse peu de temps à l’évaluation du patient et à sa préparation chirurgicale dans laquelle le sevrage tabagique fait entièrement partie. A l’inverse, d’autres prises en charge laissent plus de temps et peuvent même s’intégrer dans un programme de réhabilitation rapide après chirurgie. Quoi qu’il en soit le patient bénéficie d’une consultation d’anesthésie avant tout acte chirurgical et quel que soit la technique proposée.

La consultation est là pour évaluer, préparer et informer le patient. Le sevrage tabagique est au centre des débats, néanmoins cette approche dans ce cadre est difficile. Pourquoi ?



Une approche difficile

Les patients non sevrés en tabac est le quotidien du médecin anesthésiste. La prise en charge de ces patients est complexe. Au cours de la consultation nous devons évaluer, principalement, les fonctions cardiaques et pulmonaires de ces patients et adapter la thérapeutique médicamenteuse avant toute intervention.

S’ajoute à cela l’information du retentissement du tabac sur l’intervention au niveau pulmonaire et vasculaire et assurer également l’information sur le sevrage tabagique. Cette approche multidirectionnelle est une difficulté dans une consultation « standard » relativement courte chez ces patients qui ont bien souvent une relation au tabac longue, serrée et une dépendance solide et fixée depuis des années. S’ajoute dans certains cas une exposition à l’alcool qui complique la tâche. Chez ces patients la perception d’une symptomatologie vasculaire ou autre n’est pas toujours suffisante pour envisager un arrêt immédiat puisqu’un traitement est envisagé.

C’est le miracle du traitement chirurgical qui surgit et surtout s’il est réalisé par un geste mini-invasif : la pose d’un stent ou d’un endoprothèse par voie percutanée si l’on parle de pathologie vasculaire. 

« On va me mettre un stent ou faire un ballon pour mes jambes sans m’ouvrir, m’a dit le chirurgien. » Mais le chirurgien n’a peut-être pas dit que cela ! Dans d’autres pathologies, la voie coelioscopique thoracique ou abdominale est là aussi un élément de banalisation thérapeutique. « Le chirurgien m’a dit qu’il va m’opérer en faisant que quelques trous, là. »

Mais il n’a pas dit que cela ! Les limitations des voies d’abord, les interventions sans cicatrice, les techniques dites « mini-invasive » sont évidemment des avancées technologiques et thérapeutiques fortes mais exposent aussi à un effet paradoxal : elles minimisent les causes de la survenue de cette pathologie et sont un frein à la compréhension de l’importance des traitements complémentaires. La poursuite de l’exposition au tabac est une cause importante des complications à court et moyen termes quelle que soit la qualité du geste. Son abandon ne repose pas toujours sur l’application de patch transdermique ou la prescription de substituts mais doit s’accompagner d’un changement de perception et d’attitude du patient vis-à-vis du produit.

C’est « là » la difficulté. La Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) a publié en 20161 (facilement trouvé sur le site) des « recommandations sur la prise en charge du tabagisme en période péri-opératoire ». Dans ces recommandations le mot « hypnose » est absent. Ces recommandations s’appuient sur une analyse d’articles et de publications bien menés et ayant une cohorte de patients suffisants. Il nous faut nous interroger et consulter par la même le rapport de l’Inserm de 2015 sur l’hypnose2, qui souligne les difficultés des publications randomisées, en double aveugle avec de grands nombres de patients démontrant son efficacité.

Ce constat peut paraître encore paradoxal au regard d’une présence dans tous les congrès d’anesthésie, d’ateliers et présentations qui concernent l’intérêt de l’hypnose dans cette spécialité. Si la place de l’hypnose dans le sevrage tabagique en consultation d’anesthésie n’est pas citée par les instances « savantes » de notre spécialité, je pense que cela est une erreur car elle existe comme approche complémentaire pour ceux qui en ont fait l’expérience. Je reprendrai là Bertrand Piccard : « Abandonnez vos certitudes pour avancer. » Cette place existe, il me semble important de la trouver et de la définir dans le contexte exposé. 



La place de l’hypnose

En consultation, comme nous venons de le souligner, l’information et la prise en charge du sevrage tabagique méritent une place en vasculaire comme dans les autres spécialités. Cette prise en charge est multi directionnelle et doit faire appel à tous les moyens dont nous disposons, qu’ils soient médicamenteux ou non médicamenteux. Cette démarche demande de la part des médecins anesthésistes une volonté thérapeutique et une formation. Il semble aussi que le délai du sevrage entre consultation et intervention ne doit pas être pris en compte pour commencer la démarche de sevrage et que même un délai court – deux ou trois jours – soit bénéfique et mérite d’être proposé. Mais quelques difficultés apparaissent, et j’en dégage deux : la durée des consultations dites « standards » et la formation des praticiens.

La durée de ces consultations est actuellement probablement un obstacle à une telle orientation. La formation des praticiens au sens large est dans ce domaine peut être insuffisante pour envisager un sevrage associant une information et la mise en place d’un traitement médicamenteux et non médicamenteux. Pour pallier cela, ne peut-on pas envisager et organiser à partir de la consultation du chirurgien une consultation plus spécifique, plus ciblée, plus longue avec des praticiens sensibilisés et formés pour ces patients dont l’enjeu du sevrage tabagique est central dans la prise en charge du traitement chirurgical quelle qu’en soit la modalité. Je pense bien évidemment au patient vasculaire mais aussi aux interventions pour pathologies cancéreuses, chirurgie réparatrice ou esthétique.

N’oublions pas les autres patients et les futures mamans ! Dans ce cadre, les médecins seront bien évidemment formés à l’hypnose et au sevrage tabagique et pourront donc intégrer cette prise en charge non médicamenteuse au sein de la consultation. La formation est nécessaire et demande une approche plus spécifique que celle utilisée par les anesthésistes dans les blocs opératoires ou dans le cadre des traitements de la douleur aiguë ou chronique. Les pathologies addictives comme le tabac trouvent des spécificités qui doivent être enseignées, comprises et travaillées. Je suis persuadé que cette association « consultation d’anesthésie et sevrage tabagique » en associant support médicamenteux et non médicamenteux est possible. Elle apportera un éclairage nouveau au sevrage tabagique et dans la prise en charge des patients.

Nous pouvons envisager aussi de donner aux patients des supports « papier » d’informations et d’explications. Les supports audio restent une discussion et une approche personnelles, que chacun diffusera en fonction de sa pratique et de son expérience en tenant compte bien évidemment du contexte thérapeutique individualisé. Pour ma part, travaillant sur la place de la relation et sur l’importance de la présence thérapeutique3 dans le cadre de l’approche hypnotique, je ne peux intégrer cette prise en charge audio ou virtuelle sous forme de casque dans ma pratique. Je n’y suis pas favorable. Au-delà de la consultation d’anesthésie, le sevrage tabagique doit être poursuivi. La période d’hospitalisation est une période favorable. Nous ne pouvons peut-être pas nous soustraite à la prescription médicamenteuse et substitutive mais l’expérience hypnotique peut y être associée. La difficulté est de pouvoir organiser cela dans un établissement hospitalier et de trouver d’une part les personnes compétentes et de libérer le temps médical nécessaire pour une séance d’hypnose centrée sur le sevrage pour les patients qui le souhaitent. Cela demande une volonté médicale, organisationnelle et administrative forte.

A la sortie du patient, des recommandations seront données associant une prescription médicamenteuse et la possibilité, si le patient le désire, de continuer son travail hypnotique dans l’établissement hospitalier si les conditions sont réunies ou à l’extérieur. Ce chemin thérapeutique vers le sevrage total et définitif peut être long, difficile, et demande un engagement fort de la part des patients et des praticiens.



Dr Marc GALY Anesthésiste hypnopraticien. Ancien interne des Hôpitaux. Consultation d’Anesthésie et d’Hypnose médicale à l’Institut Arthur-Vernes (Paris 6e). Président de l’association HYME (Hypnose et Méditation). Auteur et coordinateur de l’ouvrage collectif Etre là, Flammarion/ Versilio, 2018.




Rédigé le 17/05/2020 à 22:56 | Lu 135 fois | 0 commentaire(s) modifié le 17/05/2020





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