Comment délivrer le patient de ses ruminations mentales ? Le sortir de ses angoisses nourries par le vécu traumatique et entretenues par des pensées figées sur le passé ? En conduisant un questionnement basé sur l’écoute et l’intuition, en définissant avec le patient un objectif atteignable et centré sur sa vie présente, en opérant une réassociation avec ce qui est important pour lui. Exemples de questions à poser en séance, avec ou sans mouvements alternatifs, éclairés par quatre cas cliniques.
L’entretien exploratoire
Une des difficultés majeures est de distinguer avec précision l’objectif du patient. Souvent l’objectif se lit dans une plainte et dans le cas de psychotraumatisme, l’attente principale est de ne plus être envahi de réminiscences douloureuses, de réactions de sursaut, d’images angoissantes, de conduites d’évitement et de tant d’autres symptômes qui occupent l’avant-scène. Dans les situations d’angoisse, le sujet cherche à fuir les représentations incessantes et les questions qui accompagnent un futur qu’il appréhende. Bien sûr, il est nécessaire de connaître le contexte de la plainte ou de la souffrance du sujet. Permettre la spontanéité du discours favorise la relation de confiance et les premières questions seront destinées à s’assurer notre bonne compréhension et à la vérifier auprès du patient.
Il n’est pas utile de connaître les détails de l’événement traumatique au risque d’être intrusif ou de déclencher des réactions émotionnelles en séance. En revanche, on s’enquerra des représentations dans le présent, que ce soient des perceptions sensorielles, émotionnelles ou corporelles. Mais surtout il convient d’être attentif aux pensées ruminatoires car ce sont elles qui entretiennent l’impact traumatique (ou l’angoisse), surtout si, comme souvent, elles montrent des distorsions enfermant la personne plus sûrement encore que les réminiscences qui les suscitent.
La réflexion portée sur les événements du passé ou le vécu présent aliène la personne dans un vécu traumatique qui l’inhibe, l’enferme et qui tourne autour de trois thématiques principales : l’insécurité, la responsabilité ou la culpabilité, l’impuissance. Le clinicien doit impérativement chercher ce qui fait obstacle à l’évolution favorable et, en général, on retrouvera trois types d’atteintes :
- L’atteinte de la sécurité relationnelle avec les sentiments de solitude, mais plus encore d’abandon, de manque de soutien, surtout si le climat insécure persiste encore dans le présent ou s’insinue dans un avenir proche.
- L’atteinte de l’estime de soi avec l’irruption des sentiments d’impuissance, de honte, de culpabilité, de vulnérabilité.
- L’atteinte des valeurs. Plus délicate à rechercher car la valeur blessée ne fait pas l’objet d’une expression spontanée. La perte de la foi dans l’autre, l’irruption de la méfiance, voire de la haine, les difficultés à aimer, la perte de la notion de justice sont d’une grande fréquence et laissent des traces infinies et douloureuses dans la vie du sujet, altérant l’idée qu’il se fait de lui-même et aussi sa projection dans le futur.
Il est difficile de faire un catalogue de questions mais toutes ces notions sont à interroger. Il est possible que la recherche des objectifs du patient éclaire le thérapeute englué dans une clinique multiforme. C’est pourquoi avant toute intervention, le thérapeute doit définir avec le patient un objectif cohérent. Il est bon de rappeler qu’atténuer l’angoisse ou supprimer l’irruption de représentations issues d’un passé traumatique ou de ruminations mentales envahissantes n’est pas suffisant. L’objectif ne saurait s’exprimer en termes négatifs : « je ne veux plus voir cela » ou « je veux en finir avec cette angoisse » ou « je ne veux plus être hanté par cette pensée ». L’objectif est centré sur la vie présente et future et non sur l’effacement mythique du passé.
À l’évidence le thérapeute doit pouvoir répondre à ce méta-questionnement à la fin d’une séance :
- De quoi le patient a-t-il besoin au-delà de l’apaisement immédiat ?
- Est-ce que le patient se sent en sécurité dans la relation ? L’est-il dans son environnement ? Le sentiment d’insécurité résulte-t-il uniquement des reviviscences ? Dans quelle situation le vit-il le plus ou l’appréhende-t-il ?
- Est-ce qu’on a oeuvré à la restauration de son estime de lui-même pour qu’il réenclenche des projets de vie qui lui conviennent ?
- Qu’en est-il des valeurs qui le mobilisaient jusqu’alors ? Sont-elles altérées ? A-t-il découvert à l’occasion des événements récents d’autres valeurs qui le mobilisent, une nouvelle façon de percevoir sa vie ?
Dans une perspective orientée vers le futur, il convient de cerner avec le patient ce qu’il fera une fois le problème résolu. Il a sans doute des difficultés à envisager que ce qui le hante depuis des mois ou des années puisse se dissiper rapidement, mais l’expérience montre qu’une séance de mouvements alternatifs – type EMDR – peut avoir un impact rapide, perceptible pendant la séance. Mais si cela semble répondre à la demande du sujet, cela ne correspond pas à un objectif thérapeutique qui doit comprendre l’ouverture vers l’avenir, une fois le problème résolu.
Steve de Shazer, à la suite des thérapeutes systémiciens comme ceux de l’école de Palo Alto, a précisé les caractéristiques d’un objectif thérapeutique. Il doit être accessible, réalisable, exprimé en termes positifs concernant une action concrète et évaluable. Sa portée s’étend sur l’environnement relationnel et le changement des interactions peut être utilement recherché. Mais il nous semble que cet objectif doit se conjuguer avec ce que le patient a de plus précieux dans sa vie et qui fait sens pour lui au risque sinon de se diriger vers un avenir désincarné.
Si le traumatisme ou un autre problème a éloigné le patient de lui-même (de l’idée qu’il se fait de sa vie), le thérapeute peut aider le patient à tracer les lignes d’un futur où il arrive à se rejoindre (alors que les symptômes le séparent de lui-même). C’est pourquoi nous ne pouvons ignorer dans le temps préalable à la séance elle-même, l’importance d’une conversation d’orientation narrative qui peut parfois s’étendre sur plusieurs séances, destinée à déconstruire ce qui est objet de blocages dans le présent et à « réassocier » le sujet avec les valeurs auxquelles il est attaché malgré tout. Le changement espéré recèle des intentions non exprimées (une idée de la vie et non simplement des actions) que le questionnement peut révéler. Souvent, dans la pratique, la richesse de ce questionnement très collaboratif pourra de lui-même épuiser la portée du traumatisme dans le présent car le présent est amputé d’une possibilité d’avenir et c’est cette conversation qui peut en favoriser l’ouverture.
Voici quelques questions qui peuvent précéder utilement la séance de mouvements alternatifs :
- « À quoi saurez-vous que vous êtes désormais libre de vivre votre vie malgré cet événement ? » 142 - « Que ferez-vous de différent qui marquera un premier pas vers le changement, vers votre libération de l’emprise du passé (de l’angoisse de l’avenir) ? »
- « Qui serait susceptible, dans votre environnement, de s’en apercevoir ? »
- « Qu’est-ce que cela peut dire de ce qui est essentiel dans votre vie ? »
- « Qu’est-ce que ces personnes verront qui leur fera comprendre le chemin que vous avez accompli ? »
- « Quelle idée vous ferez-vous de vous-même en empruntant ce chemin ? » Etc.
(On peut se référer aux articles qui traitent dans ce numéro « Hors-Série » les aspects spécifiques de ce questionnement.) En omettant cette partie essentielle de l’entretien, on risque d’exposer le sujet, en cas de réussite de la séance de mouvements alternatifs, à un sentiment de vide extrêmement angoissant. C’est sans doute moins vrai quand on traite un événement récent (ou une préoccupation envahissante présente) mais il faut savoir rester prudent. Je me souviens d’une patiente, plutôt bien entourée, qui faisait des études qui l’intéressaient et qui essayait malgré un traumatisme majeur de se frayer un avenir en gardant des relations riches. Elle avait bénéficié d’une séance d’EMDR particulièrement réussie, et elle était revenue à la séance suivante exprimer sa surprise et presque sa détresse : « C’est bien votre truc, mais dans les jours qui ont suivi, je me suis sentie vide. »
Pour lire la suite du Hors-Série 20 de la Revue Hypnose et Thérapies Brèves sur les Questionnements Thérapeutiques....
L’entretien exploratoire
Une des difficultés majeures est de distinguer avec précision l’objectif du patient. Souvent l’objectif se lit dans une plainte et dans le cas de psychotraumatisme, l’attente principale est de ne plus être envahi de réminiscences douloureuses, de réactions de sursaut, d’images angoissantes, de conduites d’évitement et de tant d’autres symptômes qui occupent l’avant-scène. Dans les situations d’angoisse, le sujet cherche à fuir les représentations incessantes et les questions qui accompagnent un futur qu’il appréhende. Bien sûr, il est nécessaire de connaître le contexte de la plainte ou de la souffrance du sujet. Permettre la spontanéité du discours favorise la relation de confiance et les premières questions seront destinées à s’assurer notre bonne compréhension et à la vérifier auprès du patient.
Il n’est pas utile de connaître les détails de l’événement traumatique au risque d’être intrusif ou de déclencher des réactions émotionnelles en séance. En revanche, on s’enquerra des représentations dans le présent, que ce soient des perceptions sensorielles, émotionnelles ou corporelles. Mais surtout il convient d’être attentif aux pensées ruminatoires car ce sont elles qui entretiennent l’impact traumatique (ou l’angoisse), surtout si, comme souvent, elles montrent des distorsions enfermant la personne plus sûrement encore que les réminiscences qui les suscitent.
La réflexion portée sur les événements du passé ou le vécu présent aliène la personne dans un vécu traumatique qui l’inhibe, l’enferme et qui tourne autour de trois thématiques principales : l’insécurité, la responsabilité ou la culpabilité, l’impuissance. Le clinicien doit impérativement chercher ce qui fait obstacle à l’évolution favorable et, en général, on retrouvera trois types d’atteintes :
- L’atteinte de la sécurité relationnelle avec les sentiments de solitude, mais plus encore d’abandon, de manque de soutien, surtout si le climat insécure persiste encore dans le présent ou s’insinue dans un avenir proche.
- L’atteinte de l’estime de soi avec l’irruption des sentiments d’impuissance, de honte, de culpabilité, de vulnérabilité.
- L’atteinte des valeurs. Plus délicate à rechercher car la valeur blessée ne fait pas l’objet d’une expression spontanée. La perte de la foi dans l’autre, l’irruption de la méfiance, voire de la haine, les difficultés à aimer, la perte de la notion de justice sont d’une grande fréquence et laissent des traces infinies et douloureuses dans la vie du sujet, altérant l’idée qu’il se fait de lui-même et aussi sa projection dans le futur.
Il est difficile de faire un catalogue de questions mais toutes ces notions sont à interroger. Il est possible que la recherche des objectifs du patient éclaire le thérapeute englué dans une clinique multiforme. C’est pourquoi avant toute intervention, le thérapeute doit définir avec le patient un objectif cohérent. Il est bon de rappeler qu’atténuer l’angoisse ou supprimer l’irruption de représentations issues d’un passé traumatique ou de ruminations mentales envahissantes n’est pas suffisant. L’objectif ne saurait s’exprimer en termes négatifs : « je ne veux plus voir cela » ou « je veux en finir avec cette angoisse » ou « je ne veux plus être hanté par cette pensée ». L’objectif est centré sur la vie présente et future et non sur l’effacement mythique du passé.
À l’évidence le thérapeute doit pouvoir répondre à ce méta-questionnement à la fin d’une séance :
- De quoi le patient a-t-il besoin au-delà de l’apaisement immédiat ?
- Est-ce que le patient se sent en sécurité dans la relation ? L’est-il dans son environnement ? Le sentiment d’insécurité résulte-t-il uniquement des reviviscences ? Dans quelle situation le vit-il le plus ou l’appréhende-t-il ?
- Est-ce qu’on a oeuvré à la restauration de son estime de lui-même pour qu’il réenclenche des projets de vie qui lui conviennent ?
- Qu’en est-il des valeurs qui le mobilisaient jusqu’alors ? Sont-elles altérées ? A-t-il découvert à l’occasion des événements récents d’autres valeurs qui le mobilisent, une nouvelle façon de percevoir sa vie ?
Dans une perspective orientée vers le futur, il convient de cerner avec le patient ce qu’il fera une fois le problème résolu. Il a sans doute des difficultés à envisager que ce qui le hante depuis des mois ou des années puisse se dissiper rapidement, mais l’expérience montre qu’une séance de mouvements alternatifs – type EMDR – peut avoir un impact rapide, perceptible pendant la séance. Mais si cela semble répondre à la demande du sujet, cela ne correspond pas à un objectif thérapeutique qui doit comprendre l’ouverture vers l’avenir, une fois le problème résolu.
Steve de Shazer, à la suite des thérapeutes systémiciens comme ceux de l’école de Palo Alto, a précisé les caractéristiques d’un objectif thérapeutique. Il doit être accessible, réalisable, exprimé en termes positifs concernant une action concrète et évaluable. Sa portée s’étend sur l’environnement relationnel et le changement des interactions peut être utilement recherché. Mais il nous semble que cet objectif doit se conjuguer avec ce que le patient a de plus précieux dans sa vie et qui fait sens pour lui au risque sinon de se diriger vers un avenir désincarné.
Si le traumatisme ou un autre problème a éloigné le patient de lui-même (de l’idée qu’il se fait de sa vie), le thérapeute peut aider le patient à tracer les lignes d’un futur où il arrive à se rejoindre (alors que les symptômes le séparent de lui-même). C’est pourquoi nous ne pouvons ignorer dans le temps préalable à la séance elle-même, l’importance d’une conversation d’orientation narrative qui peut parfois s’étendre sur plusieurs séances, destinée à déconstruire ce qui est objet de blocages dans le présent et à « réassocier » le sujet avec les valeurs auxquelles il est attaché malgré tout. Le changement espéré recèle des intentions non exprimées (une idée de la vie et non simplement des actions) que le questionnement peut révéler. Souvent, dans la pratique, la richesse de ce questionnement très collaboratif pourra de lui-même épuiser la portée du traumatisme dans le présent car le présent est amputé d’une possibilité d’avenir et c’est cette conversation qui peut en favoriser l’ouverture.
Voici quelques questions qui peuvent précéder utilement la séance de mouvements alternatifs :
- « À quoi saurez-vous que vous êtes désormais libre de vivre votre vie malgré cet événement ? » 142 - « Que ferez-vous de différent qui marquera un premier pas vers le changement, vers votre libération de l’emprise du passé (de l’angoisse de l’avenir) ? »
- « Qui serait susceptible, dans votre environnement, de s’en apercevoir ? »
- « Qu’est-ce que cela peut dire de ce qui est essentiel dans votre vie ? »
- « Qu’est-ce que ces personnes verront qui leur fera comprendre le chemin que vous avez accompli ? »
- « Quelle idée vous ferez-vous de vous-même en empruntant ce chemin ? » Etc.
(On peut se référer aux articles qui traitent dans ce numéro « Hors-Série » les aspects spécifiques de ce questionnement.) En omettant cette partie essentielle de l’entretien, on risque d’exposer le sujet, en cas de réussite de la séance de mouvements alternatifs, à un sentiment de vide extrêmement angoissant. C’est sans doute moins vrai quand on traite un événement récent (ou une préoccupation envahissante présente) mais il faut savoir rester prudent. Je me souviens d’une patiente, plutôt bien entourée, qui faisait des études qui l’intéressaient et qui essayait malgré un traumatisme majeur de se frayer un avenir en gardant des relations riches. Elle avait bénéficié d’une séance d’EMDR particulièrement réussie, et elle était revenue à la séance suivante exprimer sa surprise et presque sa détresse : « C’est bien votre truc, mais dans les jours qui ont suivi, je me suis sentie vide. »
Pour lire la suite du Hors-Série 20 de la Revue Hypnose et Thérapies Brèves sur les Questionnements Thérapeutiques....
Dr WILFRID MARTINEAU
Chef du pôle Psychiatrie et Santé mentale du CHU de Nantes. Formation à l’hypnose, EMDR, TOS, thérapie narrative et thérapie stratégique. Expérience de l’urgence et des situations de crise et du psychotraumatisme. Exercice actuel en psychiatrie de secteur (CMP et unités d’hospitalisation). Formateur au sein de l’ARePTA-Institut Milton Erickson de Nantes. Coordonnateur du DU Hypnose et Communication thérapeutique de la Faculté de médecine de Nantes
Chef du pôle Psychiatrie et Santé mentale du CHU de Nantes. Formation à l’hypnose, EMDR, TOS, thérapie narrative et thérapie stratégique. Expérience de l’urgence et des situations de crise et du psychotraumatisme. Exercice actuel en psychiatrie de secteur (CMP et unités d’hospitalisation). Formateur au sein de l’ARePTA-Institut Milton Erickson de Nantes. Coordonnateur du DU Hypnose et Communication thérapeutique de la Faculté de médecine de Nantes
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06 / Éditorial Le questionnement thérapeutique Favoriser le processus de créativité et faire émerger de nouvelles histoires J. Betbèze
08 / Avant-propos Le questionnement, outil de relation et de coopération W. Martineau
10 / En couverture Adrien Nuguet Le Tarot de la danse S. Cohen
12 / Questionnement stratégique J.-A. Malarewicz
22 / Sur le chemin du pardon Stratégies pour faire la paix avec le passé R. Milanese
34 / Comment pourriez-vous aller plus mal ? Une question paradoxale dans la dépression pour « regonfler les pneus et reprendre la route » P. Jeanne-Julien
44 / Le questionnement stratégique de Palo Alto N. Koralnik
56 / Le questionnement dans le modèle de Bruges M.-C. Cabié
66 / « Il nous faudrait un miracle » Spécificités du questionnement narratif dans la question miracle E. Malphettes
78 / Percevoir les ressources, malgré tout, en orientation solutions A. Zeman
93 / Que ressentez-vous maintenant dans le corps ? « Viens, j’t’emmène au vent… » L. Fodorean et C. Gentric
104 / Questionner un lombalgique chronique D. Megglé
114 / Le questionnement en TLMR De l’art de questionner à la transformation des mondes traumatiques E. Bardot
122 / Le questionnement narratif en alcoologie Quand l’histoire compte autant que la boisson G. Ostermann
138 / Quelles sont les questions pouvant guider une séance de mouvements alternatifs ? W. Martineau
Illustrations du numéro: Adrien NUGUET
08 / Avant-propos Le questionnement, outil de relation et de coopération W. Martineau
10 / En couverture Adrien Nuguet Le Tarot de la danse S. Cohen
12 / Questionnement stratégique J.-A. Malarewicz
22 / Sur le chemin du pardon Stratégies pour faire la paix avec le passé R. Milanese
34 / Comment pourriez-vous aller plus mal ? Une question paradoxale dans la dépression pour « regonfler les pneus et reprendre la route » P. Jeanne-Julien
44 / Le questionnement stratégique de Palo Alto N. Koralnik
56 / Le questionnement dans le modèle de Bruges M.-C. Cabié
66 / « Il nous faudrait un miracle » Spécificités du questionnement narratif dans la question miracle E. Malphettes
78 / Percevoir les ressources, malgré tout, en orientation solutions A. Zeman
93 / Que ressentez-vous maintenant dans le corps ? « Viens, j’t’emmène au vent… » L. Fodorean et C. Gentric
104 / Questionner un lombalgique chronique D. Megglé
114 / Le questionnement en TLMR De l’art de questionner à la transformation des mondes traumatiques E. Bardot
122 / Le questionnement narratif en alcoologie Quand l’histoire compte autant que la boisson G. Ostermann
138 / Quelles sont les questions pouvant guider une séance de mouvements alternatifs ? W. Martineau
Illustrations du numéro: Adrien NUGUET
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