En hypnose, le thérapeute demande au patient de remonter au moment de la situation traumatique, puis, à partir de ses apprentissages et de ses ressources actuelles, il l’aide à en réélaborer le scénario de sorte qu’il perde sa charge traumatogène.

1. Le trauma sous l’angle de la théorie polyvagale

Pour mieux comprendre le traumatisme psychique, commençons par nous pencher sur la théorie polyvagale. Elle décrit les réactions graduelles du système nerveux autonome en réponse au niveau de risque détecté dans l’environnement et explique les conditions nécessaires à sa régulation, fournissant ainsi de précieuses pistes thérapeutiques au praticien éclairé. Le système nerveux autonome régit les grandes fonctions vitales et viscérales de l’organisme. Jusqu’à récemment, on considérait qu’il était composé de deux voies : le système sympathique, également appelé orthosympathique, et le système parasympathique. Les recherches ont conduit le neurologue américain Stephen Porges à affirmer que le système parasympathique est lui-même scindé en deux branches, une branche ventrale (partie ventrale du nerf vague et nerfs crâniens III, VII, IX) et une branche dorsale (partie dorsale du nerf vague) (Winter & Tyree, 2016). Selon sa théorie, dénommée théorie polyvagale (de poly, plusieurs, et vagal, du nerf vague), le système nerveux autonome est organisé hiérarchiquement en trois niveaux : le parasympathique ventral, le sympathique et le parasympathique dorsal. Outre ses fonctions végétatives, le système nerveux autonome analyse constamment, sans le concours du conscient et sans l’intervention de processus cognitifs, le niveau de risque d’une situation. C’est ce que Porges nomme « neuroception ». En réponse au niveau de risque détecté, notre système nerveux autonome provoque des réactions automatiques : activation du vague ventral lorsque nous sommes en sécurité, du sympathique lorsque nous sommes en danger, et du vague dorsal lorsque notre vie est menacée. Illustrons ces réactions par un exemple.

Le vacancier fait une mauvaise rencontre

Imaginons un vacancier sur une plage. Il est en sécurité. Il se sent serein et détendu. La branche ventrale de son nerf vague est activée de manière prédominante. C’est dans ce « mode ventral » qu’il possède le plus large éventail de comportements, de ressources cognitives (capacité de concentration, de compréhension, d’apprentissage, de raisonnement et de rationalisations, créativité, etc.), de ressources d’engagement social (empathie, désir d’échanger avec autrui, capacité à venir en aide à un tiers et à l’apaiser, etc.) et de capacité à éprouver des sensations et des émotions positives (bien-être, joie, calme, etc.). Après la sieste, il décide d’aller piquer une tête. Il est motivé et enthousiaste. Son système sympathique s’active afin de fournir à son corps l’énergie dont il a besoin pour mener à bien cette activité agréable. Il est en sécurité et son système ventral prédomine, régulant l’activité du sympathique. En sortant de l’eau, il réalise que la marée monte à vive allure.

S’il ne court aucun péril dans l’immédiat, la situation exige toutefois qu’il réagisse sans délai. Il est un peu nerveux et légèrement tendu. Son système sympathique se mobilise et prend le contrôle (mobilisation). Il presse le pas et ramasse à la hâte ses effets personnels abandonnés sur le sable. C’est alors que son chemin croise celui d’une bande de voyous aux intentions manifestement malveillantes. Il se sait en danger et prend peur. Son système sympathique se suractive. Son organisme se prépare à l’action et sécrète des hormones de stress. L’heure n’est plus à l’apprentissage, à la créativité, à la compréhension ou à l’empathie. Seule compte la survie. Il détale (fuir), mais les vauriens le rattrapent. Rageur, il distribue des coups de poing à la volée (combattre). Progressivement, il s’épuise, sans plus nourrir l’espoir d’une issue favorable. Il continue à combattre, mais ses gestes sont exécutés machinalement (réaction automatique). Il n’est plus tout à fait lui-même et la situation lui paraît irréelle (dissociation). Son système sympathique reste hyperactivé, mais la branche dorsale du nerf vague est désormais recrutée. Soudainement, un de ses agresseurs exhibe une arme et la lui pointe sur la tempe.

La victime voit sa dernière heure venue. A quoi bon se démener ? Le combat est perdu d’avance. L’hyperactivation du sympathique, soutenant les capacités de son organisme à lutter, est devenue inutile. Le sympathique décroche et la branche dorsale du nerf vague prend la main (hypoactivation). Sous la tutelle du parasympathique, ses battements cardiaques ralentissent et sa tension artérielle décroît. La diminution de l’afflux de sang au cerveau lui procure une impression de flou et une sensation de confusion. Il n’éprouve plus d’émotions, à moins peut-être de la tristesse, du découragement ou du désespoir. Il ne ressent plus de douleur ou si peu. Peut-être finit-il par s’évanouir... Les réponses du système nerveux central sont progressives et successives. Il est impossible de passer du « mode ventral » au « « mode dorsal » sans passer par le « mode sympathique ». Inversement, une personne ne peut sortir du « mode dorsal » et revenir au « mode ventral » sans passer par l’échelon sympathique. Cette compréhension doit guider l’hypnothérapeute dans la séquence des transformations à opérer au niveau des réminiscences traumatiques.

Nous avons choisi de représenter l’activité du système nerveux central sous la forme d’une pyramide inversée. Sa large base représente l’éventail de capacités et de ressources disponibles en « mode ventral ». Cellesci se restreignent au fur et à mesure que l’on descend sur l’échelle neuro - végétative en réponse au niveau de danger.

2. Le trauma sous l’angle de la reconsolidation de la mémoire

Les chercheurs en neurosciences ont démontré qu’un souvenir est modifié à chaque évocation. Il est ré-encodé avec le nouveau contexte dans lequel il a été rappelé et est reconstruit à la lumière des besoins et des connaissances du présent. De nombreuses études ont d’ailleurs prouvé qu’il est possible de modifier les souvenirs suite à leur réactivation (Winocur, Moscovitch, 2011 ; Nader, Schafe, LeDoux, 2000b ; Sara, 2000). Ces récentes découvertes offrent une assise scientifique aux méthodes hypnotiques proposant une modification des réminiscences traumatiques dans le but thérapeutique de libérer les patients de leur symptomatologie post-traumatique (Josse, 2023).

3. La thérapie des traumas par les scénarios réparateurs

La méthode du scénario réparateur s’attache à élaborer une reconstruction subjective des événements traumatiques en y introjectant les ressources dont le patient a été privé au moment des faits. Dans ce type de mise en scène, l’idée de souffrance passive est totalement absente. Les symptômes, les émotions douloureuses et les cognitions négatives de la victime sont imputés à l’événement dramatique tandis qu’une autre partie, constituée des zones psychiques restées intactes du souffle traumatique, est identifiée à la lutte qu’elle mène contre cette influence. Cette conception rejoint le modèle de la « dissociation structurelle de la personnalité » développée par Onno van der Hart et ses collaborateurs au début des années 2000. Selon ce modèle, une menace majeure peut provoquer une dissociation aboutissant à une organisation psychique particulière dans laquelle coexistent différents sous-systèmes psychobiologiques de la personnalité. La PE, partie émotionnelle de la personnalité, bloquée dans l’expérience traumatique, est constituée d’expériences sensorimotrices douloureuses et chargée d’affects pénibles. La PAN, partie apparemment normale de la personnalité, assume les tâches nécessaires à la vie quotidienne et à la survie de l’espèce.

4. Remonter l’échelle polyvagale

L’exposition à la scène traumatique n’est pas souhaitable dans tous les cas. C’est au thérapeute que revient la responsabilité. Lorsque l’exposition au souvenir traumatique suscite des peurs incontrôlables, le thérapeute doit ralentir le rythme afin de maintenir les réactions du patient à un niveau supportable qui n’interfère pas avec le réapprentissage et préférer des techniques telles que les métaphores et les histoires thérapeutiques.

Pour accompagner et proposer des scénarios réparateurs adaptés, il est essentiel que le praticien comprenne sur ce qui a fait trauma. Les émotions exprimées par le patient sont des pistes précieuses. La colère, le sentiment d’impuissance et les sentiments de culpabilité indiquent généralement qu’il n’a pas pu se défendre ou défendre un tiers ; la peur signale le plus souvent le manque de protection ou le défaut d’outils cognitifs (incompréhension de la situation au moment de faits, situation tragique vécue comme permanente) ; la honte témoigne habituellement du fait de n’avoir pas pu se défendre ou d’avoir été déshumanisé (humilié, traité comme un objet).

Une fois l’état hypnotique induit, le thérapeute amène le patient à retrouver la situation délétère en disant, par exemple : « Lorsque ce sera le bon moment pour votre inconscient, il vous ramènera au moment de l’agression. Vous êtes dans la rue, vous marchez, vous entendez des pas derrière vous... » Pour l’accompagner au mieux, il est important qu’il sache rapidement ce qui se passe pour lui. Aussi, pose-t-il des questions telles que : « où êtesvous ? », « que se passe-t-il ? », « que faites-vous ? ». Si la vie de la personne a été jalonnée de nombreux événements adverses, il est utile de lui demander son âge. En effet, l’intervenant ne peut être certain du moment que va connecter le patient ayant subi des maltraitances répétées, même s’il l’a orienté vers un souvenir précis. Lorsque le rappel du trauma provoque une régression en âge, le thérapeute veille à s’adresser à cette partie en adaptant ses propos, sa tonalité et son vocabulaire à l’âge expérimenté par son patient. Il est, par exemple, conseillé de tutoyer l’enfant et de continuer à vouvoyer le patient adulte.

L’intervenant aide son patient à identifier les ressources qui lui ont fait défaut au moment critique et l’encourage à transformer la scène traumatique en y injectant les solutions choisies. En priorité, le scénario doit le soustraire au danger vital et lui assurer sécurité physique et protection (neutralisation du danger, personne-soutien, protectrice et introduisant des valeurs essentielles telles que la morale, le respect, la justice, etc.). Il peut ainsi commencer à sortir du « mode dorsal » et remonter d’un échelon sur l’échelle polyvagale. Dans un second temps, le patient doit pouvoir sortir du figement, dépasser l’impuissance et retrouver du contrôle (capacité ou possibilité d’action et de réaction), c’est-à-dire passer du « mode dorsal » au « mode sympathique ». Dans une troisième étape, il doit être sécurisé affectivement et émotionnellement (réconfort, respect, compassion, empathie par une personne bienveillante, moyens habituels de régulation des enfants tels que jouer, se promener, raconter une histoire, etc.). Cette étape de régulation permet au patient d’activer le « mode ventral ». Au besoin, dans une quatrième phase, de la compréhension et du sens (outil cognitif) pourront être introduits afin de permettre une restructuration cognitive par un changement d’interprétation de la situation.

Prenons le cas d’une personne maltraitée dans l’enfance par son père. Le premier scénario pourrait, par exemple, mettre en scène un grandpère qui la soustrait au danger ; un deuxième pourrait faire intervenir une grand-mère pour la réconforter ; un troisième pourrait permettre à la fillette de se défendre après être devenue ultrapuissante grâce à l’ingestion d’une potion magique ; et dans un quatrième, l’adulte qu’elle est devenue pourrait venir expliquer à la petite fille qu’elle n’a pas à se sentir coupable, le seul ayant commis des actes répréhensibles étant son père. Le thérapeute accompagne le patient dans la traversée de chaque scénario jusqu’au moment où il sait que l’événement a pris fin et qu’il a survécu.

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EVELYNE JOSSE
Psychologue, psychotraumatologue, chargée de cours à l’université de Metz (UL) et chargée de cours en formation continue à l’Université Libre de Bruxelles (ULB). Elle a fondé le DIU en hypnose à l’ULB et à l’UL. Elle enseigne l’hypnose aux professionnels de la santé et dispense des cours en psychotraumatologie. Auteure d’ouvrages sur le traumatisme psychique et sur l’hypnose. Elle gère le site www.resilience-psy.com et la chaîne YouTube Resilience Psy.

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- Dr Pascal VESPROUMIS: Médecin Addictologue, Président de l'ACCH. Anime les supervisions.
- Dr Roxane COLETTE: Médecin Psychiatre, auteur du livre: Petits maux, grands traumas: de l’EMDR à l’IMO, une nouvelle voie de guérison.
- Sophie TOURNOUËR: Psychologue, Psychothérapeute, Thérapeute Familiale et de Couple. Anime les supervisions.
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Le phénomène d’angoisse en particulier sous forme de phobie existe autant en gériatrie que chez des sujets jeunes. Il peut s’agir d’angoisse généralisée ou de phobies plus spécifiques, en particulier dans le syndrome « post-chute », comme nous le verrons dans un cas clinique. Le recours aux techniques hypnotiques et thérapies brèves devient toujours très utile dans ces situations.

La plainte anxieuse ou dépressive est fréquente auprès des patients que je vois dans leur Ehpad. J’exerce depuis une quinzaine d’années en libéral, pour moitié en institutions gériatriques. Le recrutement de ce type d’institutions m’a permis de constater au fur et à mesure des années que les Ehpad accueillent davantage le phénomène de dépendance plus qu’ils ne répondent au besoin d’hébergement. Je dis parfois même que ce sont devenus des cliniques du comportement, en raison de la forte prévalence des patients atteints de démences à des stades sévères, alors que les résidents indemnes de troubles cognitifs sont rares. Dans ce contexte, la plainte du résident comme celle des soignants sont omniprésentes, teintées de tonalité dépressive et anxieuse. Il s’avère souvent compliqué de faire la part entre une plainte adaptée en raison d’un établissement dans lequel les dysfonctionnements institutionnels sont fréquents, et la véritable plainte psychiatrique au sens diagnostic du terme.

Mon rôle bien souvent est celui d’être prescripteur, face à des troubles psychiques et comportementaux divers, ceux qui perturbent le sujet, ceux qui perturbent la prise en soin par l’institution. La demande de soin émane plus souvent de l’institution que du patient, peu habitué dans son éducation et sa génération à faire appel au psychiatre, le « médecin des fous ». Question d’époque sans doute... Aussi des troubles préexistants se sont bien souvent amplifiés avec le temps, sans traitement, au cours d’une évolution constante de la pathologie non soignée, et par la conjugaison de difficultés cognitives qui les rendent complexes à accompagner. Une véritable mise en place de thérapie au sens de la psychothérapie « conventionnelle » m’est impossible pour de multiples raisons, le temps disponible en premier lieu, compte tenu d’une demande massive de suivis. Mais il s’agit d’accompagner, peu importe finalement l’intervalle entre deux entrevues avec ces patients, pour lesquels la notion de temps a régulièrement perdu toute signification, du fait de leur désorientation temporelle et spatiale. Quant au patient lui-même, appartenant à ces générations où la « toute-puissance médicale » passe la plupart du temps par la prescription « DU médicament », l’absence de thérapie formelle lui convient.

Et l’hypnose dans tout cela ? J’évoque là l’absence de demande, la prescription médicamenteuse, les troubles parfois si sévères que le simple échange verbal est impossible : quelle place pour l’hypnose, que fait le praticien, où est la relation ?

La première étape de la prise en soin est celle de l’installation de l’alliance dite thérapeutique. On pourrait simplement parler ici de « rencontre », humaine, plus humble, plus « position basse », sans attente particulière de la part du thérapeute. Je suis régulièrement surpris par la réaction de mes patients d’Ehpad : malgré une mémoire et un jugement très altérés, ils me reconnaissent après une ou deux entrevues (alors que moi-même il me faut au moins trois entrevues pour me rappeler un visage...). Certes, ils ne me reconnaissent pas nécessairement dans ma fonction de psychiatre, intervenant extérieur à l’établissement, mais ils se souviennent de la relation : le langage et le non-verbal hypnotique ont ici toute leur place. Créer un espace où leur plainte est entendue et ratifiée, accueillie comme elle doit l’être, simplement, validée par un individu autre que soi, par une écoute « enveloppante » et rassurante : une présence, un sourire, un regard, une poignée de main, une caresse sur le bras, parfois une bise ou une étreinte.

Cette plainte entendue sera partagée, lorsque c’est utile, avec le personnel de l’établissement, le directeur, l’équipe soignante, avec plus ou moins de suite donnée, lorsque c’est possible, pour atténuer les difficultés. Elle n’est pas seulement entendue et acceptée, mais transmise égale - ment, ce qui fait de moi un trouble-fête dans les établissements. La reconnaissance (au sens propre) dont le patient témoigne repose essentiellement sur un langage et une communication adaptés, issus des techniques hypnotiques. La mise en place de l’alliance reste fondamentale auprès de ces sujets. Leur statut identitaire, en Ehpad, demeure bien souvent compromis : inutiles sauf à eux-mêmes, hors de « la vie » du fait de l’institutionnalisation, ne voyant que trop peu leurs proches familiaux ou amicaux avec lesquels les liens se sont délités suite à leur institutionnalisation, mis à la retraite comme on met « de côté », voire comme on met « aux rebuts ». Redonner une place au sujet dans sa propre existence et celle de l’autre, que je représente, amène a minima une reprise des rênes de leur vie. Identifier les phobies spécifiques au sujet âgé est d’une part une tâche complexe. Il existe tant de facteurs générateurs de troubles anxieux au sein de la population vieillissante qu’il est rare d’établir un diagnostic spécifique de phobie classique dans cette catégorie de population.

D’autre part, la plainte est dans le monde occidental, particulièrement européen, un sujet central, presque valorisant, identitaire. Les vieilles conceptions médicales, dont ces générations ont connu la grande heure, mettent en avant la plainte et la recette magique souvent médicamenteuse du médecin, grand sachant et tout puissant face à la maladie. C’est probablement encore plus vrai dans le cadre de la psychiatrie : l’avènement de la pharmacologie psychiatrique apparaît très récemment dans l’histoire médicale, avec l’émergence dans les années 1950-1960 des premiers psychotropes, comme remèdes magiques face au mal-être. Il est donc assez fréquent que lorsque le sujet âgé demande une solution, il attende un médicament. D’un point de vue psychopharmacologique et neurobiologique, j’en fais un large usage auprès de ces populations, puisque les effets thérapeutiques sont patents, mais pas uniquement... Le déficit bien connu maintenant des neurotransmetteurs dans les pathologies neurodégénératives, voit les antidépresseurs compenser souvent à bon escient la carence, bien qu’il s’agisse souvent de tableaux de « dépression résistante » nécessitant de véritables cocktails médicamenteux pour obtenir une amélioration, a fortiori pour les pathologies dégénératives aux stades avancés. Néanmoins, si le médicament permet souvent une amélioration globale de fond, il ne remplace pas les prises en soin du quotidien dans lesquelles la valeur relationnelle du soin prime.

Aussi la phobie la plus représentée et spécifique au sujet âgé que je suis amené à rencontrer est le « syndrome post-chute » : phobie de la marche survenant après une chute traumatisante, peur de reprendre la marche ralentissant ou empêchant la rééducation, par appréhension de chuter à nouveau, souvent avec la crainte de revivre les conséquences initiales (fractures diverses et leurs suites : hospitalisation en urgence, chirurgie, et aussi décision prise de l’entrée en Ehpad). Il existe un équivalent dans les rééducations à la marche post-AVC lorsque l’hémiplégie est fixée, les sujets faisant de leur mieux pour retrouver un équilibre précaire, craignant de se retrouver au sol, probablement de perdre leur dignité, leur humanité, en perdant leur station debout. Cette phobie devient parfois contagieuse, touchant les soignants (médecins, infirmières, kinésithérapeutes...), qui ont peur de voir les aînés tomber, et provoque parfois la mise en place de « contentions » sur prescription médicale, dans le but de « sécuriser » le patient. Ce dernier se retrouve parfois proprement ligoté sur un fauteuil roulant, avec l’objectif sacro-saint de « son bien-être », s’agitant pour en sortir, bien faible face au matériel utilisé...

Pierrette, un syndrome « post-chute » Comme toute phobie, celle du sujet âgé correspond à l’exacerbation d’une peur naturelle, avec une répercussion à type de handicap pour le sujet. La prise en charge d’une phobie ou d’une peur devra permettre au patient de traverser cette peur en créant une expérience correctrice, après l’avoir acceptée comme une possibilité existante de la vie. Le sujet a parfois besoin du thérapeute, parfois non. C’était le cas de Pierrette, 80 décades passées, femme habituellement très active, qui fit une chute dans la rue, pendant une époque de grands travaux dans la ville, sur un trottoir mal défini. Amenée par les pompiers aux urgences, quelques points sur le crâne, elle put rentrer à domicile. Mais ressortir de chez elle ne serait-ce que pour faire ses courses était devenu un problème, une angoisse paralysante qui la cloîtrait à domicile.

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Psychiatre de l’adulte et ancien interne du CHU de Nice en médecine somatique puis psychiatrie de l’adulte, spécialisé en géronto-psychiatrie, psychopharmacologie, thérapies comportementales et cognitives, et plus récemment en hypnose et thérapies brèves. Exerce en cabinet libéral sur Nice depuis plus de quinze ans, et consacre un tiers de son temps d’exercice à un travail auprès de nos aînés dans plusieurs Ehpad du bassin niçois. Egalement formateur en hypnose pour l’Institut Orphée - Hypnosium - IMHE du Pays basque.

Cet ouvrage de 228 pages permet de comprendre les contextes relationnels favorisant les peurs et les phobies. « Le thérapeute, souligne Julien Betbèze, rédacteur en chef, est invité à découvrir une clinique fine qui passe par la différenciation entre trauma et situation angoissante, entre angoisse d’anticipation sans trauma et angoisse d’anticipation post-traumatique. » Vera Likaj, coordinatrice de l’ouvrage, a pensé ce numéro dans une approche plurielle et collaborative : des outils différents, des sensibilités uniques dans des cliniques parfois bien singulières revisitant la peur avec des lunettes culturelles chaque fois nouvelles. 
« J’invite le lecteur, nous dit-elle, à parcourir les articles avec l’œil de l’anthropologue, curieux et discret, s’émerveillant des différences qui viennent nourrir toutes nos rencontres thérapeutiques. »

Retrouvez les abstracts de la revue sur ce lien


Au sommaire : 
- Editorial : Peurs et phobies. L’hypnose comme levier de changement. Julien Betbèze
- Editorial : Et l’insouciance dans tout ça ? Vera Likaj
- Peurs traumatiques, peurs anticipatoires. Eric Bardot
- Peurs et risques psychosociaux au travail. Maxime Bellego
- Phobies. Et autres peurs ancrées. Jean-Marc Benhaiem
- Angoisse et hypnose en gériatrie. Jérôme Bocquet
- La peur de soi dans le processus de guérison. Pascale Chami
- La contrainte comme levier de changement ? Olivier Cottencin
- Croyances et anxiété. Yves Doutrelugne
- Faire corps avec la peur. La clinique de l’étrange. Nathalie Lampole
- Du lâche au héros. Revenir doucement à soi-même. Vera Likaj
- La peur de la peur. Retrouver des sensations qui nous guident. Emmanuel Malphettes
- Thérapie brève des phobies. Courtes réflexions. Dominique Megglé
- Peurs à l’école. Emmanuelle Piquet
- L’hypnose, un outil de gestion des phobies. Que nous apprend la recherche ? Audrey Vanhaudenhuyse et Marie-Elisabeth Faymonville
- Addictions et anxiété. David Vergriete


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